Traumatismo Raquimedular

Caroline Schleiffer Buoniconti Maio 2014
Orientador: Dr. Marco Túlio Reis

  O traumatismo raquimedular (TRM) atinge 12.000-15.000 pessoas na América do Norte a cada ano. As conseqüências são variáveis, porém o reconhecimento das lesões e correto manejo inicial desses pacientes possui um enorme impacto na capacidade de recuperação neurológica e funcional das vítimas. Portanto é de suma importância que os profissionais de saúde envolvidos do atendimento das vítimas de politraumatismos saibam reconhecer prontamente tais lesões, minimizando as lesões secundárias que ocorrem subsequentes ao TRM.

   O atendimento pré-hospitalar, como protocolo, imobiliza a coluna vertebral de praticamente todos pacientes vítimas de politraumatismo. Cabe ao médico envolvido no atendimento inicial determinar quando retirar a imobilização espinhal e quais pacientes deverão ser submetidos ao screening radiológico.

    A avaliação radiográfica da coluna cervical no paciente traumatizado não deve ser realizada se assintomáticos, devido à desnecessária exposição à radiação e ao custo da realização do exame. Pacientes sintomáticos queixando cervicalgia, com sinais ou sintomas neurológicos ao exame clínico, história de uso de álcool ou drogas, inconscientes ou que apresentem graves lesões dolorosas em outros locais necessitam do estudo radiográfico cervical. Alguns pacientes com mecanismo de trauma de altíssima energia, com múltiplas lesões em outros órgãos, mesmo que assintomáticos, também se deve considerar o exame de imagem cervical.

  O método de imagem inicial de escolha é altamente debatido na literatura. A sensibilidade da radiografia simples sem dúvida é inferior ã tomografia, mas a grande maioria das unidades envolvidas no atendimento desses pacientes não dispõe de tomógrafo. Quando disponível, a tomografia de coluna cervical com cortes axiais de até 3-5mm, com reconstrução sagital e coronal é o exame de escolha, com sensibilidade e valor preditivo negativo de cerca de 99,7%. Em unidades que não dispõe de tomografia, a radiografia cervical em três incidências (antero-posterior, lateral e trans-oral) pode ser usada. Porém na presença de áreas suspeitas ou má visualizadas pelas radiografias (especialmente junção craniocervical ou cerviotorácica), os pacientes deverão ser encaminhados a centros especializados para realização da tomografia.

    Há uma variedade de escalas neurológicas com o objetivo de detalhar e descrever a perda ou ganho funcional do paciente com TRM, de acordo com o tempo e a terapia, as quais devem ser analisadas simultaneamente com a avaliação neurológica. As escalas são basicamente de dois tipos, porém ambas aplicadas. O primeiro tipo é específica para a avaliação neurológica pós-traumática, baseada na motricidade e sensibilidade, já o segundo baseia-se na avaliação funcional, ou seja, habilidade do paciente em cuidar de si mesmo (higiene, transferência e marcha). Dentre a avaliação clinica inclui-se a gravidade da dor, função psicológica e emocional de pacientes com TRM.

   O exame neurológico inicial deve ser bem realizado e documentado, pois tem um importante impacto no tratamento e prognóstico desses pacientes, além de ser usado como comparativo nos exames subsequentes para determinar piora ou melhora da função neurológica. A avaliação universalmente aceita e mais utilizada pelos grandes centros de trauma é a ASIA (American Spinal Injury Association), que gradua a força de grupos musculares pré-padronizados e pontua os pacientes de 0 a 100 (quanto menor a pontuação, maior a gravidade do trauma) (Figura 1).

      É recomendado que pacientes com lesão traumática medular aguda após avaliação inicial sejam monitorados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com o objetivo de detectar instabilidade hemodinâmica, distúrbios cardíacos, instabilidade respiratória, hipoxemia e correção da hipotensão. O comprometimento da expansibilidade torácica está inevitavelmente comprometida devido à perda da musculatura acessória torácica (intercostal), levando frequentemente a insuficiência respiratória.  Esta por sua vez leva a hipoxemia, a qual exacerba a isquemia medular. São achados comuns em pacientes com TRM cervical sendo que quanto antes detectados na UTI, mais efetivo será o tratamento. A hipotensão é comum e pode estar associada à lesão medular (perda do tônus simpático dos vasos periféricos – vasoplegia) e/ou hipovolemia, levando novamente a hipoperfusão medular, com consequências devastadoras na função neurológica. Portanto, todo esforço deve ser direcionado à evitar/tratar agressivamente a hipoxemia e hipovolemia/hipotensão. A pressão arterial média deve ser mantida entre 85-90mmhg por alguns dias, bem com a saturação de O2 maior que 96%. A profilaxia de trombose venosa profunda deve ser instituída com associação de medidas químicas (anticoagulantes) e mecânicas (meias compressivas ou dispositivos pneumáticos).

     A busca por uma estratégia efetiva neuroprotetora para prevenção de lesão secundária é prioridade básica para cientistas e clínicos. Inúmeros fármacos e agentes neuroprotetores foram estudados em laboratório com resultados promissores, porém nenhum ensaio clínico em humanos mostrou forte evidência científica que recomende o seu uso em larga escala. As cinco drogas já submetidas a ensaios clínicos em humanos são Metilprednisolona, GM1 Gangliosídeo, Naloxone, Hormônio Liberador de Tiroxina (TSH) e Tirilazade. Dentre essas merece destaque a Metilprednisolona, que na década de 90, após a publicação inicial do NASCIS II (National Acute Spinal Cord Injury Study) foi amplamente usada nos grandes centros de trauma de todo o mundo. Porém inúmeros estudos subsequentes questionaram a metodologia do estudo, falharam em reproduzir os resultados e descreveram uma lista infindável de complicações associadas ao medicamento. Seu uso, portanto não é mais uma recomendação e foi abandonado na maior parte dos centros.

     Hipotermia induzida tem surgido recentemente como um agente neuroprotetor, porém seus efeitos benéficos de neuroproteção têm sido anulados pelos efeitos cardiodepressores e hidroeletrolíticos. Portanto, quando e como utilizá-la ainda permanece alvo de estudos antes de ser recomendada.